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Formulaire de candidature au comité consultatif des patients, des familles et des professionnels de la santé mentale

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Formulaire de demande d'adhésion

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Formulaire d’identification volontaire

DIVERT santé mentale s’engage à établir des pratiques qui promeuvent l’importance de l’équité, de la diversité et de l’inclusion. Notre force en tant qu’organisation est liée à la diversité et à l’inclusivité, et ces facteurs dépendent de notre capacité à connaître des informations à propos de nos membres. Nous veillerons sans cesse à conserver la confiance que vous nous accordez en nous fournissant ces informations. Si vous avez des questions, veuillez les communiquer à divert@yorku.ca.

Ce formulaire est exigé des membres boursiers·ères, des membres associé·e·s, ainsi que des candidat·e·s de DIVERT. Cependant, si vous ne voulez pas fournir d’information concernant un ou plusieurs aspects de votre identité, veuillez cocher « Je préfère ne pas répondre » pour soumettre le formulaire.

Objectif et utilisation: nous utiliserons ces données pour créer des moyens novateurs de soutenir et d’accueillir la participation des personnes qui s’identifient à l’un des groupes en quête d’équité tels que désignés par le gouvernement fédéral (les femmes, les personnes racialisées, les peuples autochtones du Canada, les personnes ayant un handicap) et d’autres groupes qui ont été traditionnellement marginalisés dans le système de santé mentale et dans la formation en santé mentale (par exemple les personnes 2SLGBTQIA+ et celles dont le vécu a été longuement affecté par la pauvreté). Des occasions favorables adaptées ou ciblées seront offertes aux personnes ayant certains vécus, et nous utiliserons vos données pour vous inviter à profiter de ces expériences, mais vous conservez le droit de nous demander de ne plus le faire. Nous ne présenterons jamais vos données de façon individuelle ; elles seront toujours rapportées sous forme agrégée (anonymisée).

Protection de la vie privée et confidentialité: DIVERT suivra des pratiques et des procédures de sécurité strictes requises pour garantir que vos données d’identification volontaire ne soient pas compromises. Ainsi, toutes les données recueillies seront conservées de façon sécuritaire, et seul le personnel autorisé (c’est-à-dire la gestionnaire de programme et la chercheuse principale désignée de DIVERT santé mentale) pourra accéder à vos données d’identification volontaire. À l’occasion, lorsque le comité d’administration et de gestion l’approuve, les coprésident·e·s d’autres comités de direction de DIVERT santé mentale auront la permission d’y accéder. Vous avez le droit de retirer vos données d’identification volontaire à tout moment.

A. Les peuples autochtones de l’État géopolitique du Canada s’identifient comme étant des membres des Premières Nations, des Inuit·e·s ou des Métis·ses. D’après cette définition, vous identifiez-vous comme Autochtone ?*
Je m'identifie en tant que:*
B. Comment identifiez-vous votre race/identité/ethnie?*
C. Les personnes aux capacités différentes sont celles qui présentent une déficience physique, mentale, sensorielle, psychiatrique ou d’apprentissage, durable ou récurrente, et qui : (a) se considèrent comme désavantagées en matière d’emploi en raison de cette déficience, ou (b) estiment qu’un employeur ou un employeur potentiel pourrait les considérer comme désavantagées en matière d’emploi en raison de cette déficience. Sont également incluses dans cette définition les personnes dont les limitations fonctionnelles dues à leur déficience ont fait l’objet d’aménagements dans leur emploi ou dans leur lieu de travail. D’après cette définition, vous identifiez-vous comme une personne ayant un handicap ?*
D. Quelle est votre identité de genre ?*
(Trans* inclut, par exemple, trans, transgenre, transsexuel, transfemme, transhomme)
E. 2S/LGBQA+ est un acronyme désignant les personnes qui s'identifient, par exemple, comme bispirituelles, lesbiennes, gays, bisexuels, genderqueer, en questionnement, ou qui expriment autrement une diversité d'orientation sexuelle. Vous identifiez-vous comme 2S/LGBQA+?*
F. Les désavantages socio-économiques sont suivis par DIVERT Santé mentale, afin d'aider à donner accès au « curriculum académique caché » que les étudiants, stagiaires et les chercheurs en début de carrière déclarent souvent ne pas connaître parce qu'ils n'ont pas été élevés au Canada ou dans des environnements familiaux qui n'ont pas transmis cette information. Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent.*
JJ slash MM slash AAAA
DIVERT santé mentale
Sherman Health Science Research Centre, local 2006, Université York
281, boulevard Ian MacDonald/4700, rue Keele
Toronto (Ontario), M3J 1P3
416 736 2100, poste 20177
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